Kostenerstattungsverfahren

Liebe Patientinnen und Patienten,

Sie haben ein gesetzliches Recht darauf, dass Ihre Krankenkasse die Kosten für eine Behandlung übernimmt, die für Sie geeignet ist.

Das Informationsblatt der Bundes-Psychotherapeutenkammer zur Beantragung der Kostenübernahme für Psychotherapie (die pdf- Broschüre) und die Informationen auf meiner Homepage helfen Ihnen einen Antrag bei Ihrer Krankenkasse zu stellen, damit diese die Kosten für eine Therapie bei mir übernimmt.

Lesen Sie es bitte vor dem Erstgespräch genau durch.

Bei Fragen wenden Sie sich gern an mich!

www.BPtK_ratgeber_kostenerstattung.de
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Die Behandlung beginnt, wenn Ihre Krankenkasse

die Übernahme der Kosten schriftlich zugesichert hat.

Neben Selbstzahlern und Privat Versicherten

behandle ich auch

Versicherte der Gesetzlichen Krankenkassen im so genannten Kostenerstattungsverfahren.

Falls Sie bei anderen Psychotherapeuten längere Wartezeiten haben als

3 Monate, es aber für Sie zum jetzigen Zeitpunkt wichtig ist,

eine psychotherapeutische Behandlung zu beginnen, können Sie eine Kostenerstattung für Psychotherapie bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

Warum gibt es das Kostenerstattungsverfahren?

Durch die Approbation zur Psychologischen Psychotherapeutin habe ich von staatlicher Seite die Genehmigung, Patienten/innen psychotherapeutisch zu behandeln.

Um die Behandlung über die gesetzlichen Krankenkassen abrechnen zu können, benötigen Psychotherapeuten/innen jedoch eine Kassenzulassung.

Voraussetzung für die Abrechnung einer Psychotherapie ist im regulären Fall nicht nur die Approbation, sondern auch die Kassenzulassung des/r Psychotherapeuten/in in einem der so genannten „Richtlinienverfahren“.

(Verhaltenstherapie - mein Schwerpunkt, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, analytische Psychotherapie).

Die Wartezeiten für Psychotherapeuten/innen in Nordrhein-Westfalen auf eine Kassenzulassung betragen jedoch derzeit mehrere Jahre, da eine bestimmte Anzahl an Kassenzulassungen, welche von staatlicher Seite für NRW festgelegt ist, nicht überschritten werden darf. Eine Folge dieser Begrenzung ist, dass es derzeit zu wenige Kassenzulassungen gibt. Die Folge sind lange Wartezeiten für Patienten/innen auf einen Behandlungsplatz.

Da diese langen Wartezeiten derzeit regional zwischen drei Monaten bis zu einem Jahr liegen und den Patienten/innen nicht in jedem Fall zugemutet werden können, erlaubt der Gesetzgeber das Kostenerstattungsverfahren nach § 13,3 SGB V.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsverfahren?

Das Kostenerstattungsverfahren ermöglicht im Zuge der psycho-therapeutischen Unterversorgung eine zeitnahe Behandlung bei gleicher Qualifikation der Psychotherapeuten/innen; das Antragsverfahren weicht jedoch von der gewohnten Chip-Karten-Praxis ab.

Beim Kostenerstattungsverfahren prüft Ihre Krankenkasse nach Antrag,

ob die Behandlung auch von Psychotherapeuten/innen übernommen werden kann, die sich noch in der Wartezeit auf einen Kassensitz befinden, d. h. noch nicht direkt mit den Krankenkassen abrechnen können.

Als solche verfügen wir jedoch über die gleiche Qualifikation wie ein/e Kassenzugelassene/r Kollege/in, d.h. Approbation und Eintrag ins Facharztregister der Kassenärztlichen Vereinigung in Nordrhein-Westfalen (KV-NRW).

Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens stelle ich Ihnen also die Sitzungen in Rechnung, welche Sie bei Ihrer gesetzlichen Kasse einreichen. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten allerdings nur dann, wenn sie vor Therapiebeginn diesem Vorgehen schriftlich zugestimmt hat. Dies ist abhängig von bestimmten Vorraussetzungen, die erfüllt sein müssen und die Sie als Patient/in Ihrer Krankenkasse nachweisen müssen.

Was ist zu tun, um diese Vorraussetzungen zu erfüllen?

Vor Beginn oder im Verlauf der ersten Therapiesitzungen (gern mit  meiner Unterstützung) sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen:

1. Kontakt mit Ihrer Krankenkasse aufnehmen

Nehmen Sie - möglichst direkt, telefonisch oder schriftlich - mit einem Sachbearbeiter Ihrer gesetzlichen Krankenkasse Kontakt auf und lassen Sie sich erklären, wie Sie erfolgreich einen Antrag auf Kostenerstattung für Psychotherapie stellen können.

Die Krankenkassen verhalten sich gegenüber dem Kostenerstattungsverfahren aus Ersparnisgründen teilweise / manchmal zunächst ablehnend und werden Ihnen Therapeutenlisten geben oder Therapieplatzvermittlungsstellen nennen. Hier gilt es hartnäckig zu bleiben: Sie haben einen Rechtsanspruch auf Kostenerstattung (§13 Abs. 3 SGB V), wenn Sie die folgenden Voraussetzungen nachweisen können.

2. Psychotherapie-Absagen „sammeln“

Rufen Sie in Ihrer Wohnortnähe mehrere (ca. drei bis fünf) Psycho-therapeuten/innen an, die Ihnen von Ihrer Krankenversicherung genannt werden und lassen sich von ihnen bestätigen, dass sie aufgrund mangelnder Kapazitäten in nächster Zeit (innerhalb von 6-12 Wochen) keine Psychotherapie beginnen können. Dokumentieren Sie die Telefonate (Notizen über Datum, Uhrzeit und Ergebnis der Telefonate mit den Vertragspsychotherapeuten/-innen reichen meist aus).

Ein Gerichtsurteil (Rechtsquellen: BSG Az. 6 RKa 15/97) hat festgelegt:

Die zumutbare maximale Wartezeit ist 6 Wochen bei Erwachsenen (im Einzelfall auch bis zu drei Monaten). Es ist nach diesem Urteil Sache der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, eine/n Vertragsbehandlerin zur Verfügung zu stellen, nicht Aufgabe des Patienten, sich einen Platz zu suchen!

Bei etwa 5 erfolglosen Anbahnungsversuchen einer Psychotherapie innerhalb dieser angemessenen Frist und in angemessener Entfernung haben Sie Anspruch auf Kostenerstattung einer außervertraglichen Psychotherapie. Mehr als 5 vergebliche Behandlungsanfragen sind aus fachlichen Gründen und im Sinne des Gebots einer humanen Krankenbehandlung nicht zumutbar.

3. Dringlichkeits- oder Notwendigkeitsbescheinigung

Dies erfordert einen Besuch bei Ihrem Hausarzt oder Psychiater / Nervenarzt. Bitten Sie Ihren Arzt darum, dass er Ihnen in einer kurzen schriftlichen Stellungnahme die Notwendigkeit/Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung bescheinigt.

4. Psychotherapieantrag stellen 

Wenn alle Unterlagen beisammen sind, können Sie

(a) entweder eine schriftliche Genehmigung Ihrer Krankenkasse für die ersten 5 sogenannten Probatorischen Sitzungen* mitbringen, so dass diese beginnen können

oder aber

(b) ich stelle für Sie einen formlosen schriftlichen „Antrag auf Kostenerstattung bzw. Bewilligung außervertraglicher Probatorischer Sitzungen* und einer Psychotherapie bei Frau Gaby Anders“.

Diesen senden Sie gemeinsam mit Ihrem Beleg, dass zurzeit in Ihrer Nähe kein Psychotherapiebeginn möglich ist, dass aber in meiner Praxis die Behandlung nach Absprache mit mir zeitnah beginnen kann, an Ihre Krankenkasse. Dem Antrag fügen Sie außerdem die Dringlichkeits- bzw. Notwendigkeitsbescheinigung Ihres Arztes/Ihrer Ärztin bei (siehe oben).

Die Krankenkasse wird Ihnen oder mir - vor Beginn oder spätestens nach den fünf Probesitzungen ("Probatorischen Sitzungen“) - mitteilen, dass ich Ihren Antrag auf  Bewilligung einer Psychotherapie begründen soll.

Mithilfe Ihrer Informationen aus den ersten Sitzungen oder von mir mitgegegebener ausführlicher Fragebögen zu Ihrem Leben, die ich also entweder durch Gespräche oder oben genannte Fragebögen erhalte, werde ich dann die geplante Psychotherapie in einem „Bericht an den Gutachter“ (MDK) begründen und zusammen mit dem Konsiliarbericht (ärztliche Bescheinigung, die Sie bei mir bekommen, und in der Ihr Arzt bestätigt, dass aus medizinischer Sicht nichts gegen eine Psychotherapie spricht) an Ihre Krankenkasse schicken. Diese Bescheinigung wird Ihnen meist nicht von Ihrem Arzt zugeschickt, sondern sollte von Ihnen dort abgeholt werden!!!

Dies alles hört sich komplizierter an, als es der Erfahrung nach ist!

In sehr vielen Fällen ist der Antrag erfolgreich und es erfolgt eine Bewilligung des Antrags und eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse. Sollte es trotzdem Schwierigkeiten bei  der Genehmigung geben, so sind einige wertvolle Tipps für Interessierte bei der  Bundespsychotherapeutenkammer unter der Internet-Adresse: www.BPtK_Ratgeber_Kostenerstattung nachzulesen.

Bei Fragen vorab stehe ich Ihnen gern

in meinen telefonischen Sprechzeiten

oder nach vorheriger Absprache

zur Verfügung!

* 5 Probatorische Sitzungen dienen Ihnen als Patien/in und mir als Ihrer Therapeutin dazu, herauszufinden, ob wir gemeinsam eine therapeutische Allianz für eine Kurz- oder Langzeittherapie eingehen wollen. 

...und noch einige formale Vorab-Informationen zu (m)einer Kognitiv-verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Behandlung:

Eine Kurzzeittherapei umfasst 5 Probatorische und 25 Therapiesitzungen; eine Langzeittherapie umfasst 5 Probatorische und 45 Therapiesitzungen.

Im Kostenerstattungsverfahren ist es üblich, zunächst einen Kurzzeitantrag zu stellen. Verlängerungen sind im Bedarfsfall ggfs. möglich und erneut genehmigungspflichtig. Die Sitzungen finden zunächst wöchentlich, wenn es Ihnen besser geht 14-tägig und schließlich nach gemeinsamer Absprache auslaufend 4-6-wöchentlich statt. Meist werden Aufgaben besprochen und von Sitzung zu Sitzung vergeben, die dann im Alltag geübt werden können und langfristig zur Stabilisierung Ihres Wohlbefindens beitragen sollen. Bei einer Kurzzeittherapie ist mit Urlaubs- und Fehlzeiten aus anderen Gründen (Beruf, Krankheit, Reha...) mit einer Zeitspanne von etwa 12-18 Monaten auszugehen.